Analyse des tendances en matiÈre de mÉdicaments de
2006 à 2007 (2)

L’autorisation préalable est un outil de gestion utilisé par le régime gouvernemental et par l’assureur du secteur privé. Environ, 92%des régimes prévoient l’autorisation préalable d’un ou plusieurs médicaments. La liste de médicaments d’exception est la forme de programme d’autorisation préalable la plus fréquemment rencontrée.

Ce programme a pour but de rendre une liste restreinte de médicaments sur une base d’exception. Ces médicaments souvent très onéreux, mais incontournables comme solution médicale pour une minorité de patients, nécessitent un rapport médical du médecin traitant afin de pouvoir recevoir un remboursement. Les P.A.P. sont donc un simple élargissement de quelque chose qui se fait couramment par rapport à la liste des médicaments d’exception.

Cet outil de gestion peut aider à mieux gérer l’utilisation du régime en ciblant d’autres médicaments que ceux officiellement contenus dans la liste de médicaments d’exception. Le but est d’orienter les choix thérapeutiques vers des médicaments moins dispendieux sans diminuer la qualité des soins.

Ces P.A.P. peuvent permettre des économies allant de 2 % à 3 %. L’assureur ou l’équipe des pharmaciens cliniques du gestionnaire de carte de paiement à la demande du groupe ont les moyens techniques de gérer de tels outils. Je spécifie à la demande du groupe, car aucun assureur actuellement n’imposera ce type de mécanisme à ses clients de peur de perdre un avantage concurrentiel par rapport aux autres assureurs qui eux ne l’imposeraient pas.

Le point de départ doit venir d’une prise en main du groupe sur une base volontaire.
Il n’est possible de réaliser des économies que si l’achat d’un médicament est refusé au point de vente et que le patient décide de ne pas poursuivre le processus d’autorisation préalable en se procurant plutôt un autre médicament couvert par son régime. Cela revient à dire à l’assuré de valider avec son médecin, compte tenu du coût important, si le choix de cette médication est le plus souhaitable.

Ce type de P.A.P. existe déjà sur quatre maladies ou produits: la polyarthrite rhumatoïde, la dépression, le Botox et l’obésité. Les assurés qui souffrent de polyarthrite rhumatoïde donnent généralement suite au processus d’autorisation préalable lorsque l’achat du médicament prescrit a été refusé une première fois au point de vente, la majorité répondant sans problème aux exigences d’approbation. On constate toutefois une réduction de 13,8 % des dépenses pour cette classe de
médicaments.

Pour les trois autres maladies ou produits (dépression, Botox et obésité), on note que plus de 60 % des demandeurs ne donnent pas suite au processus d’autorisation après un premier refus au point de vente. Compte tenu de l’utilisation de médicaments constituant une alternative, d’importantes variations sont observées qu’en aux économies réelles obtenues dans ces trois catégories de maladies ou de produits. La catégorie de médicaments indiqués pour traiter la dépression présente des économies nettes de 4,3 %, pourcentage plutôt faible puisque la majorité des assurés recherchent tout simplement un autre traitement couvert par leur régime.

Par contre, ce P.A.P. permet des économies de 43,2%dans le cas du Botox. En effet, les assurés sont peu enclins à rechercher d’autres traitements, car ce produit est surtout utilisé à des fins esthétiques. En dernier lieu, les économies réalisées dans la catégorie de médicaments pour le traitement de l’obésité s’élèvent à 10,2 % ce qui le situe au milieu de l’échelle. Beaucoup d’assurés laissent en effet tomber l’achat du médicament refusé ou optent pour d’autres traitements qui sont remboursés par leur régime d’assurance-médicaments.

Finalement, à l’exception de l’exemple relié à la dépression, les P.A.P. reprennent sur la place publique le débat sur les médicaments «style de vie». Lorsque le Viagra a fait son apparition sur le marché, les assureurs ont laissé le choix aux groupes de l’ajouter ou non dans leur régime d’assurance. Inutile de spécifier que très peu de groupe l’on fait.

Les P.A.P. font à peu près la même chose aujourd’hui. Au lieu de l’imposer, la chose est suggérée. Les P.A.P. constituent une alternative de contrôle des coûts au même titre que l’augmentation des franchises ou la réduction du pourcentage de remboursement, peut-être même plus facile à accepter pour les assurés.