Coordination des prestations (2)

Le mois dernier, nous nous sommes penchés sur les règles de coordination des prestations
lorsqu’une personne a accès à deux régimes d’assurance collective pour remboursement de ses factures de soins de santé et de soins dentaires. Ces règles ou lignes directrices élaborées par l’association des compagnies canadiennes de personnes (ACCAP) permettent le remboursement de 90 % des cas sans problème. Comme dans toute chose, il y aura toujours des dossiers hors normes qui doivent être traité comme des cas d’exception, du cas par cas. Très souvent, ces dossiers hors normes portent sur des litiges qui découlent par exemple lors d’un divorce. Je désire m’attarder sur ce genre de cas car si le maintien de certains droits et acquis peut paraitre simple à départager entre ex-conjoint au départ, les appliqués concrètement au quotidien sur une longue période ne l’est pas toujours. Qu’il soit récent ou de longue date, les règlements découlant de divorce ne sont jamais simples ou permanents en assurance collective.

Le cas classique survient lorsque dans l’acte de divorce il est stipulé que monsieur doit maintenir les enfants et son ex-conjointe sur son régime d’assurance collective alors que c’est
Madame qui a officiellement la garde légale des enfants. La plupart du temps, Madame, n’ayant pas d’assurance collective à son travail, désirera maintenir sa protection d’accident-maladie et de soins dentaires par l’intermédiaire de son ex-conjoint. L’intention est claire et le désir louable. En apparence, il n’y aura pas de problème. Du moins au départ. Officiellement la plupart des assureurs accepteront d’administré tel que stipulé dans l’acte de divorce et les choses s’arrêteront là. Cependant, les sources de difficultés sont multiples, peuvent surgir rapidement ou attendre comme une bombe à retardement. Les lignes directrices de l’ACCAP concernant les enfants à charge sont relativement faciles à administrer. Cependant,
lorsqu’après plusieurs années, Madame a refait sa vie avec un nouveau conjoint, c’est ce
dernier qui devrait couvrir les enfants, pas l’ex-conjoint qui est le père biologique. Plusieurs assureurs seront alors tentés d’administrer selon les normes de l’ACCAP et non pas en fonction de l’acte de divorce. Les situations les plus complexes ou qui paraissent le plus insoluble concernent les ex-conjoints entre eux. Par exemple si Madame n’a pas de régime d’assurance privé chez son employeur, comme je le mentionnais plus haut dans le texte, elle devrait être couverte par le régime d’assurance médicaments de son ex-conjoint sans problème chez la plupart des assureurs. Par contre, il y a des assureurs qui refuseront car l’ex-conjoint ne correspond plus à la définition de ‘’conjoint’’ de leur contrat d’assurance et ne se sentiront pas liés par l’acte de divorce. De plus, après plusieurs années après le divorce, il arrive que l’ex-conjoint se soit remarié et que sa nouvelle conjointe n’ait pas accès, elle non plus, à un régime d’assurance chez son employeur. Une personne ne peut couvrir en même temps sa nouvelle et son ex-conjointe.. La bigamie étant interdite au Canada. Dans la mesure où la nouvelle conjointe a de l’assurance collective à son travail, le fait de maintenir l’ex-conjointe ne semble pas faire trop de problème.

Pourtant du point de vue de la RAMQ cette situation ne devrait tout simplement ne plus exister au Québec. Il y a bien eu une forme de tolérance dans les cas de séparation entre conjoints non-divorcés jusqu’au 1er janvier 2009. Mais depuis cette date, il ne devrait plus y avoir de maintien de couverture entre ex-conjoints. Un contribuable couvert par le régime de son ex-conjoint alors qu’il devrait être couvert par le régime d’assurance-médicaments public de la RAMQ, est techniquement en situation de délinquance et s’expose aux pénalités et amendes prévues par la loi provinciale. Les jugements de cours devraient dorénavant monnayer la perte de ce droit à être couvert par l’ex-conjoint plutôt que de chercher à maintenir ce droit en vigueur. La pluparts de ces couvertures collectives perdues peuvent être remplacées par des assurances prises sur une base individuelle. Malheureusement, il n’est pas possible de prendre une assurance médicaments sur une base individuelle. Seul la RAMQ a le mandat de couvrir les gens qui ne sont par couvert par un régime collectif. Lorsque la loi est d’ordre public, et la loi sur l’assurance médicament est une loi publique, les jugements de cours et les citoyens ne peuvent y contrevenir.

Toutefois si vous êtes de ceux dont la décision par l’assureur de ne pas vous rembourser vos demandes de réclamations, pour quelques soit la raison, et que toutes les démarches administratives normales se sont soldées par une fin de non recevoir, vous pouvez disposer d’un ultime recours qui ne coute rien. Faire valoir vos droits avant d’avoir recours au système de justice ou aux services d’un avocat est possible. Ce mécanisme est d’ailleurs bon pour toutes les situations où vous pourriez vous sentir lésé. Vous devez vous adresser à l’ombudsman de votre compagnie d’assurance. Toutes les compagnies d’assurance sont sensées avoir un ombudsman qui a l’autorité de faire enquête et de recommander le changement d’une politique, d’un règlement ou d’une procédure administrative injuste qui n’a pas sa raison d’être. Soumettre votre dossier à l’ombudsman de votre assureur est une manière de parler à la haute direction et peut-être de retourner la situation à votre avantage. Mon but était de vous sensibiliser à la problématique du divorce en assurance collective car ce genre de dossiers est fréquent. De mon expérience je retiens que chaque cas est unique et donc que la solution sera aussi unique. Retenez seulement que si un jour vous passé par une procédure de divorce et que la question de la couverture de vos enfants à charge se pose, trouvez un arrangement à la fois de court et de long terme qui respecte les lignes directrices de L’ACCAP.