Coordination des prestations (1)

Comment déterminer l’assureur qui sera premier payeur ?

Les prestations d’assurance maladie (médicaments, soins médicaux et soins dentaires) peuvent être coordonnées entre différents assureurs lorsqu’une personne est couverte par plus d’un régime d’assurance collective. Un assuré, par exemple, peut-être couvert en même temps par le régime de l'entreprise où il travaille à temps plein, par un autre régime où il travaille à temps partiel et enfin par celui de son conjoint.

L’association des compagnies canadiennes de personnes (ACCAP) a élaboré des lignes directrices qui permettent à l’industrie de coordonner de façon uniforme les prestations d’assurance maladie et de soins dentaires lorsque les risques sont couverts par plus d’un régime d’assurance collective.

Il s’agit de lignes directrices très générales qui ne permettent pas toujours d’éviter les litiges.
Vu la multitude de cas d’exception, les assureurs ont à même leurs contrats des clauses et des normes administratives afin de régler le plus rationnellement et équitablement chacun de ces cas d’espèce.

Le malheur est que ces clauses et ces normes varient d’un assureur à l’autre. Les cas de
jugements lors des divorces peuvent également être la source de nombreux casse-têtes. Ce sera le sujet de notre chronique du mois prochain.

L’objectif de la coordination des prestations élaboré par l’ACCAP est donc de déterminer l’ordre selon lequel les assureurs devront rembourser les réclamations d’un assuré sans que ce dernier ne reçoive plus que la somme totale qu’il a dépensée. Il est naturel qu’un assuré ayant déboursé 100 $ pour des médicaments ne se fasse pas rembourser 3 fois ce montant parce qu’il serait couvert par 3 assureurs différents. Et si le total de cette somme doit être remboursé par trois assureurs, il est important de déterminer la portion qui sera imputée à chaque assureur.

Le premier assureur à prendre les frais en charge fera ses calculs en appliquant le pourcentage de remboursement comme s’il était le seul assureur à payer.

Le second versera le moindre des deux montants suivants : la somme qu’il aurait payée s’il avait été le premier assureur ou 100 % des frais assurés moins la prestation payable par le premier assureur. À titre d’exemple : Monsieur Tardif a une réclamation de 100 $. L’assureur A (premier payeur) qui le couvre à 80 % lui remboursera 80 $. Son Assureur B (deuxième payeur) qui le couvre à 90 % lui remboursera 18 $ (soit la différence entre sa dépense (100 $) et le remboursement de son premier assureur (80 $) à 90 %. Donc en résumé : 20 $ à 90 % =18 $.

Pour tout employé, le premier payeur est le régime auquel il participe personnellement. Si l’employé participe à plusieurs régimes, la préséance sera accordée au régime auquel il participe selon l’ordre suivant : (1) à titre d’employé à temps plein, (2) à titre d’employé à temps partiel, (3) à titre de retraité. Si une personne est couverte en tant que retraité auprès de plus d’un
régime couvrant des retraités, le régime qui la couvre depuis le plus longtemps est le premier payeur.

Le second payeur, S’il y a lieu, est le régime auquel une personne participe en tant que conjoint à charge.

Pour les enfants à charge dont les parents habitent sous le même toit, l’ordre de préséance est le suivant : (1) le régime du parent qui célèbre le premier son anniversaire durant l’année, (2)
le régime du parent dont la première lettre du prénom vient en premier dans l’alphabet si les deux parents ont la même date d’anniversaire.

Pour les enfants de parents divorcés ou séparés, l’ordre de préséance change de la manière
suivante : (1) le régime du parent ayant la garde de l’enfant, (2) le régime du conjoint du parent ayant la garde de l’enfant, (3) le régime du parent qui n’a pas la garde de l’enfant, (4) le
régime du conjoint du parent n’ayant pas la garde de l’enfant.

Pour les enfants de parents ayant la garde partagée, l’ordre de préséance devrait être la même que celle dont les parents habitent sous le même toit.

Les étudiants qui bénéficient d’une couverture d’assurance maladie ou dentaire par l’entremise de leur établissement d’enseignement ou dans le cadre d’un emploi à temps partiel sont
toujours les premiers payeurs par rapport à tout régime couvrant ces étudiants en tant que
personne à charge par le régime d’un ou des deux parents.

Si une assurance individuelle est également en cause (c.-à-d. une assurance souscrite indépendamment de tout régime collectif) en plus d’être couverte par une assurance collective, le
régime peut être le premier payeur. Vous devez consulter vos contrats d’assurance.

Il faut savoir que ces lignes directrices ne s’appliquent pas dans les cas concernant toutes
législations touchant à l’assurance automobile, à l’assurance-voyage ou les cas d’indemnisa-tion des accidents du travail. Il vous faut consulter la législation de votre province de résidence dans ces cas.