Gestion de l’admissibilitÉ aux rÉgimes publics et privÉs (3)
ProblÈmes administratifs, fraudes et irrÉgularitÉs

Des procédures à suivre ou s’exposer à être condamné pour avoir mal géré l’assurance collective

Le mois dernier, je mentionnais que les employeurs devaient intégrer de nouvelles procédures de travail afin de remplir adéquatement les obligations de gestion que leur imposent la loi de l’assurance médicaments du Québec (LAMQ). Nous avons démontré que les occasions d’erreurs et omissions, tant de la part des assurés que du gestionnaire du régime étaient si nombreuses, que seules des procédures rigoureuses pouvaient vous éviter de coûteux impairs. Coûteux à cause des pénalités incluses dans la loi (dont je n’ai jamais été personnellement témoin) mais surtout à cause des coûts associés aux redressements, souvent rétroactifs, afin de rétablir le statut d’un assuré tel qu’il aurait dû être dès le départ. Cette deuxième source de coûts est très souvent pire que la première. Les condamnations prononcées dans les palais de justice pour mauvaise gestion sont légions et bien plus lourdes de conséquences comme le démontre l’exemple à la fin de cette chronique. Mais revenons sur les procédures de gestion citées précédemment ou plus précisément sur celle préconisée par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) : Les rappels périodiques.

Rappels périodiques

La RAMQ suggère aux responsables de groupe de remettre à tous les assurés un document explicatif concernant leurs obligations à l’égard du régime général d’assurance médicaments. Ce genre de document existe sur le site de la RAMQ à l’adresse : www.ramq.gouv.qc.ca. Pour les plus courageux il y à même un questionnaire en ligne spécialement conçu pour clairement définir le statut de chacun et déterminer lequel du régime privé ou public doit s’appliquer. Faites cette opération régulièrement deux fois par année, à des dates qui correspondent déjà à une des multiples communications planifiées en cours d’année aux employés. Par exemple, en février lors de la production de relevé d’impôts et calculs des avantages imposables et déductibles reliés au régime d’assurance. Ou encore en juillet lors des déménagements qui souvent est aussi la date où les couples désunis au cours des derniers douze mois cessent d’avoir une adresse commune. C’est également une bonne occasion pour mettre à jour d’autres informations, comme le salaire déclaré à l’assureur. Trop souvent l’employé qui devient invalide est malheureusement celui dont l’information sur le nouveau salaire n’a pas été transmise à l’assureur depuis plusieurs années. Pour réduire encore davantage le risque d’erreurs et omissions, un em-ployeur peut rendre disponible dans la cafétéria ou sur le babillard des employés, un formulaire qui leurs rappellent l’importance de confirmer par écrit tout changement les concernant. Joindre ce même formulaire à la paie une fois par année pour certifier qu’il n’y a précisément aucun changement à signaler et que leur couverture doit rester inchangée, est une autre des multiples façons qu’un gestionnaire de régime peut employer pour démontrer qu’il s’acquitte de sa tâche convenablement.

Dispositions pénales

La LAMQ a été modifiée lors de la dernière révision afin d’avoir plus de mordant à l’égard des em-ployeurs négligents. Tout gestionnaire de régime qui refuse, omet ou néglige de prélever les primes ou les cotisations d’assurance sur la rémunération des employés admissibles, ou qui refuse, omet ou néglige de remettre les sommes ainsi prélevées à l’assureur, commet une infraction à la LAMQ et est passible d’une amende d’au moins 1 000 $ et d’au plus 10 000 $.

Les cours de justice rappellent fréquemment qu’en matière de contrat d’assurance collective, il estaccepté que le preneur du régime d’assurance, dans la plupart des cas, l’employeur, assume une obligation de renseignements et d’informations à l’égard des adhérents. Le preneur assume le rôle de
gestionnaire de régime. C’est le preneur qui pos-sède l’information la plus complète quant au contenu du contrat d’assurance et les obligations des assurés. Il a donc la responsabilité de diffuser cette information d’une manière continue et régulière. Les jugements de cour retiennent souvent que le preneur qui ne remplit pas avec diligence son obligation de renseignements et d’information envers son employé s’expose à en payer les conséquences. Toutes fautes commises par le preneur risquent d’avoir plus d’impact que celles commises par un assuré. Il y a quelques années, dans un litige ou l’assureur refusait de payer une prestation d’assurance vie de 50 000 $, un juge avait imputé la faute du non paiement de la prestation au preneur, par manque de rigueur dans sa gestion. La formation insuffisante de la personne responsable, dans ce cas la préposée de la paie, était en cause. Pour la Cour, la responsabilité d’une personne responsable des avantages sociaux ne se limite pas à remettre une brochure explicative et des formulaires aux nouveaux employés. Elle doit être en mesure de leur expliquer véritablement le contenu du plan d’assurance collective ainsi que ses
exigences, surtout celles concernant les délais à l’intérieur desquels les formulaires doivent être produits. Dans cet exemple, le délai relié à l’adhé-sion n’avait pas été respecté. La Cour a jugé que la gestion déficiente de l’adhésion initiale au régime, en raison du manque de formation de l’employée chargée des avantages sociaux, était la cause du refus d’indemnisation de l’assureur. La Cour a retenu que la négligence et l’incompétence des représentants de l’employeur, avaient directement pavé la voie à la situation dans laquelle s’était enlisé l’employé.

Conclusion : Qu’il s’agisse de la LAMQ ou non, dotez-vous de procédures de gestion comme le rappel périodique, afin que si une erreur survenait vous puissiez la détecter et la corriger rapidement et ainsi vous sauvez bien des maux de tête.